Forum Fizjoterapia Bydgoszcz CM Strona Główna
Zaloguj Rejestracja Profil Zaloguj się, by sprawdzić wiadomości FAQ Szukaj Użytkownicy Grupy
patofizjologia

 
To forum jest zablokowane, nie możesz pisać dodawać ani zmieniać na nim czegokolwiek   Ten temat jest zablokowany bez możliwości zmiany postów lub pisania odpowiedzi    Forum Fizjoterapia Bydgoszcz CM Strona Główna -> notatki
Zobacz poprzedni temat :: Zobacz następny temat  
Autor Wiadomość
Motyl
VIP
VIP



Dołączył: 06 Sty 2007
Posty: 25
Przeczytał: 0 tematów

Ostrzeżeń: 0/5

PostWysłany: Sob 17:43, 06 Sty 2007    Temat postu: patofizjologia

Osoczowe skazy krwotoczne
Definicja procesu hemostazy
•Jest to zespół mechanizmów utrzymujących płynność krwi w naczyniach krwionośnych oraz gwarantujących zatrzymanie krwawienia wywołane naruszeniem ciągłości naczyń
Hemostaza jest zespołem mechanizmów:
•utrzymujących krew w stanie płynnym
•zatrzymujących krwawienie wywołane naruszeniem ciągłości naczyń
•przywracających drożność naczyń

Rola białek układu krzepnięcia
krwi i fibrynolizy
•hemostaza wewnątrznaczyniowa
•angiogeneza, patogeneza miażdżycy
•proces zapalny , gojenie ran
•reprodukcja i organogeneza: owulacja, spermatogeneza, implantacja komórki jajowej
•karcinogeneza: wzrost, rozsiew
Główne elementy warunkujące prawidłową hemostazę
•Ściana naczyniowa
•Płytki krwi
•Osoczowy układ krzepnięcia i fibrynolizy
•ściana naczyniowa i płytki krwi uczestniczą w mechanicznym zatrzymaniu krwawienia, jest to tzw. hemostaza pierwotna
•aktywacja osoczowych czynników krzepnięcia , wytworzenie czopu ostatecznego jest to tzw. hemostaza ostateczna
•układ fibrynolityczny zapewnia przywrócenie drożności naczyń
Rola ściany naczyniowej w procesie hemostazy
•Ściana naczyniowa zbudowana jest z trzech warstw: intima, madia, adventitia; dla procesu hemostazy najistotniejszą rolę odgrywa intima złożona z warstwy śródbłonka naczyniowego i warstwy podśródbłonkowej
•powierzchnia śródbłonka pokryta jest warstwą glikozaminoglikanów, które nadają jej ładunek ujemny /właściwości antytrombogenne/
•Komórki śródbłonka naczyniowego regulują przenikanie składników w głąb ściany naczyniowej
•wykazują własną dużą aktywność metaboliczną
Czynniki hipotensyjne i antyagregacyjne
•Prostacyklina- najsilniejszy naturalny inhibitor agregacji płytek krwi, obniża napięcie ściany naczyniowej
•śródbłonkowy czynnik relaksujący /EDRF/, działa rozszerzająco na naczynia krwionośne, hamuje adhezję i agregację płytek krwi, działa synergistycznie z prostacykliną
Czynniki krzepnięcia krwi i fibrynolizy syntetyzowane w śródbłonku

•czynnik von Willebranda
•antytrombina
•tkankowy aktywator plazminogenu /t-PA/
•inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1 /PAI/
•trombomodulina- białko receptorowe dla trombiny, niezbędne dla aktywacji układu białka C
•Czynnik V
Zaburzenia procesu hemostazy
•skazy naczyniowe
•skazy płytkowe
•skazy osoczowe

Podstawowe badania układu hemostazy
•Zewnątrzpochodny układ krzepnięcia - rozpoczyna się od aktywacji czynnika VII pod wpływem czynnika tkankowego TF w obecności jonów wapnia na powierzchni fosfolipidów płytek krwi
•podstawowym testem do oceny sprawności układu zewnątrzpochodnego jest pomiar czasu protrombinowego PT
Czas protrombinowy
•Test szczególnie wrażliwy na niedobór czynnika VII i X
•jest podstawowym , łatwym do przeprowadzenia i tanim testem stosowanym do monitorowania leczenia doustnymi antykoagulantami
Sposoby wyrażan•Wskaźnik protrombinowy - czas protrombinowy osocza kontrolnego czas protrombinowy osocza badanego
•INR - międzynarodowy znormalizowany współczynnik protrombiny
•czas protrombinowy osocza badanego czas protrombinowy osocza kontrolnego ia PT
•Wskaźnik protrombinowy: 80 - 120 %
•INR 0.8 - 1.2
INR - zakresy terapeutyczne
•2.0 - 2.5 - zapobieganie zakrzepicy żył głębokich po zabiegach operacyjnych
•2.0 - 3.0 - leczenie zakrzepicy żył głębokich, zator tętnicy płucnej, stany niedokrwienia mózgu
•3.0 - 4.5 - nawroty zakrzepicy żylnej i zatoru tętnicy płucnej, zawał serca, stany po zabiegach kardiochirurgicznych
Czas kaolinowo-kefalinowy
(a-PTT)
•Służy do oceny sprawności funkcjonowania wewnątrzpochodnej drogi krzepnięcia , kaolin glinka krzemowa wzmagająca aktywację czynników kontaktu, kefalina jest substytutem fosfolipidów krwinek płytkowych•jest szczególnie wrażliwy na niedobory czynników VIII, IX, V
•służy do kontroli leczenia heparynami standardowymi, nie nadaje się do monitorowania leczenia heparynami drobnocząsteczkowymi
Czas trombinowy
•Służy do oceny konwersji fibrynogenu do fibryny
•wykorzystywany do oceny stężenia fibrynogenu
•wrażliwy na heparynę
Mechanizm działania UFH
•Wzmacnia aktywność i przyśpiesza działanie ATIII, przyśpiesza inaktywację trombiny 1000 razy, a czynnika Xa- 4000 razy w porównaniu z działaniem samej ATIII
•kompleks UFH-ATIII inaktywuje głównie trombinę i Xa, w mniejszym stopniu IXa, Xia, XIIa, VIIa
•tylko ok.. 35% cząsteczek UFH ma powinowactwo do ATIII, reszta wykazuje inne działanie przeciwzakrzepowe np. nasila działanie inhibitora czynnika tkankowego (TFPI), uwalnianie t-PA
Porównanie niektórych właściwości heparyn standadrowych (UFH) i drobnocząsteczkowych (LMWH)
Slajd
Prawidłowa hemostaza
Uszkodzenie naczynia
Pierwotny czop hemostatyczny
czas krwawienia 3 - 5 min.
Zakrzep, hemostaza osoczowa
czas krzepnięcia 5 - 10 min
Rozpuszczenie zakrzepu (fibrynoliza), przywrócenie drożności naczyń ( fizjologicznie 48-72 godz.
Definicja i podział
•Choroby spowodowane zaburzeniami w procesie hemostazy osoczowej, najczęściej wynikające z niedoboru czynników krzepnięcia.
•Wrodzone (najczęściej niedobór jednego czynnika krzepnięcia)
•nabyte (najczęściej niedobory wieloczynnikowe)

Wrodzone osoczowe skazy krwotoczne
•Hemofilia A (niedobór czynnika VIII)
•hemofilia B (niedobór czynnika IX)
•choroba von Willebranda
•zespół Owrena (parahemofilia - niedobór V czynnika krzepnięcia)
•inne: a- lub hipofibrynogenemia, dysfibrynogenemia, niedobór czynnika II, VII, X, XI,XII,
Hemofilie
•Należą do najcięższych skaz krwotocznych,
• częstość występowania 1/16.000,
•populacja chorych na hemofilię na świecie wynosi ok. 350.000,
•w Polsce ok.2227 zarejestrowanych chorych na hemofilię (A : B 6:1)[dane 2003r.]
•postać ciężka ( czynnik VIII lub IX <1%) stanowi ok. połowy przypadków hemofilii A i B
•niedorejestrowanie hemofilii w Polsce wynosi ok.20%
•Skaza krwotoczna opisywana już w czasach starożytnych (papirusy z Egiptu, Talmud, Stary Testament)
•Patriarcha Rabin Juda zwolnił z rytualnego obowiązku obrzezania trzeciego syna kobiety, której dwaj starsi synowie zmarli z wykrwawienia po takim zabiegu
•jako jednostka chorobowa wyodrębniona przez Otto-filadelfijskiego lekarz użył określenia „bleeder”-krwawca
•termin hemofilia (haemophilia -miłość do krwi)- pojawił się po raz pierwszy w pracy Hopffa (uczeń Schonleina) 1828, który podał że jest to choroba występująca wyłącznie u mężczyzn o charakterystycznym wyglądzie i uosobieniu (rudowłosych, niebieskookich, delikatnych i bojaźliwych)
•Oba rodzaje hemofilii dziedziczą się jako cechy recesywne, sprzężone z płcią
•chorują tylko mężczyźni, kobiety są zdrowe, ale mogą przenosić defekt genowy na synów i córki
•chory na hemofilię ojciec nie przekazuje choroby na syna, ale wszystkie jego córki będą nosicielkami
•kobiety nosicielki mogą przekazywać gen przez kilka pokoleń, ujawni się gdy zostanie przekazany mężczyźnie
•zdrowy mężczyzna z rodziny w której występuje hemofilia nie przekazuje choroby ani nosicielstwa
•Obecnie znanych jest ok. 300 różnych mutacji genu czynnika VIII odpowiedzialnych za hemofilię A
•w postaci łagodnej i umiarkowanej są to mutacje punktowe typu zmiany sensu
•w postaci ciężkiej są to mutacje nonsensowne, związane z przesunięciem ramki odczytu, prowadza do syntezy skróconych łańcuchów, które szybko ulegają wewnątrzkomórkowej degradacji
Objawy kliniczne
•Nasilone krwawienia samoistne lub pod wpływem urazów śródmięśniowe i dostawowe (stawy: kolanowy, łokciowy, skokowy, barkowy- obfite uporczywe , często ze znacznym opóźnieniem)
• powodują obrzęk ograniczenie ruchomości a w konsekwencji trwałe uszkodzenia w układzie kostno-stawowym (artropatie hemofilowe)
•wtórna niedokrwistość pokrwotoczna
•W łagodnych postaciach hemofilii (poziom >5% normy) objawy skazy ujawniają się np. po usunięciu zęba lub zabiegu operacyjnym
•najgroźniejsze są wylewy śródczaszkowe, są najczęstszą przyczyną zgonów wśród chorych na hemofilię
Badania laboratoryjne
•Wydłużenie czasu aPTT,
•ocena aktywności prokoagulacyjnej czynników VIII i IX metodą z zastosowaniem osoczy niedoborowych lub substratów chromogennych
•czas krwawienia, czas protrombinowy i liczba płytek są prawidłowe

•Leczenie na żądanie w okresie wystąpienia krwawień; podanie dożylnie koncentratu brakującego czynnika (świeżo mrożone osocze, krioprecypitat, koncentraty uzyskane z osocza (wysoko oczyszczone np..met. chromatograficznymi lub preparaty rekombinowanego czynnika VIII
•pierwotna profilaktyka: obejmuje niewielki procent polskich dzieci chorych na hemofilię
•np. w Szwecji wszyscy chłopcy chorzy na hemofilię objęci są programem profilaktycznym polegającym na wstrzykiwaniu koncentratu czynnika VIII lub IX trzy raz w tygodniu (25-40j./kg mc
Leczenie chorych z inhibitorem czynnika VIII lub IX
•Powikłaniem leczenia substytucyjnego hemofilii jest pojawienie się przeciwciał skierowanych przeciwko czynnikowi VIII lub IX
•przeciwciała występują u 15-30% chorych na hemofilie, są immunoglobulinami klasy IgG4, pojawiają się zarówno u chorych leczonych koncentratami z ludzkiego osocza jak i koncentratami rekombinowanego czynnika VIII lub IX
Leczenie chorych z inhibitorem czynnika VIII
•Zwiększenie aktywności czynnika VIII w osoczu
•ominięcie czynnika VIII w reakcjach krzepnięcia - podanie r-VIIa ( w badaniach czynnik Xa w połączeniu z fosfolipidami, r-TF)
• wywołanie stanu tolerancji immunologicznej - przetaczanie codziennie lub co drugi dzień określonych dawek koncentratów - powoduje to powolne postępujące (aż do zaniku) wyeliminowanie przeciwciał
Terapia genowa hemofilii
Wprowadzenie genu za pomocą wirusowego wektora, retrowirusowe wektory mogą przyłączyć DNA o długości max. 8kb, długość cDNA całej cząsteczki VIII wynosi ok. 8,8 kb dlatego dotychczasowe badania koncentrowały się na hemofilii B (cDNA czynnika IX- 2,8kb)
•w 1993 roku poddano po raz pierwszy terapii genowej bliźnięta z umiarkowaną hemofilią B (transdukcja ich własnych fibroblastów mieszaniną retrowirusowych wektorów przenoszących cDNA czynnika IX): u jednego z braci aktywność wzrosła z 2,3% do 6,3% normy (IX:Ag z 100 do 200ng/ml), u drugiego aktywność nie wzrosła, zwiększył się tylko poziom antygenu.

Perspektywy
•Wprowadzenie nowych wektorów
•zwiększenie i przedłużenie ekspresji genów
•bardzo wczesna terapia genowa - in utero
•„..na całym świecie dla ok. 80%chorych na hemofilie koncentraty antyhemofilowe w ogóle nie są dostępne.”- S. Łopaciuk
Choroba von Willebranda

•Jest najczęstszą wrodzoną skazą krwotoczną
•po raz pierwszy opisał ją Erik von Willebrand w 1926 roku u członków rodziny z wysp Alandzkich
•pierwotnie była nazywana:dziedziczną pseudohemofilią, trombocytopatią von Willebranda (niesłusznie), angiohemofilią
•Skaza ta różni się od hemofilii autosomalnym sposobem dziedziczenia, obrazem klinicznym, wydłużeniem czasu krwawienia
•podłożem choroby jest niedobór glikoproteiny adhezywnej - nazwanej czynnikiem von Willebranda, która w osoczu występuje w kompleksie z czynnikiem VIII krzepnięcia
•obecne w krążeniu multimery mają bardzo zróżnicowaną masą cz. -od małych dimerów 500kD-po największe złożone z 40 dimerów multimery
•Gen kodujący vWf - 12 chromosom, synteza w komórkach śródbłonka i megakariocytach
•podwójna rola w hemostazie: 1. Wiąże się z glikoproteinami błon powierzchniowych płytek krwi (GP Ib-IX-V) i umożliwia adhezję płytek do warstwy podśródbłonkowej uszkodzonej ściany naczyniowej 2. Ochrania czynnik VIII przed proteolityczną degradacją (1 cz. VIII:100 monomerów vWf)
Klasyfikacja choroby
•Typ1:niewielki ilościowy niedobór, stanowi około 70% objawowej choroby vWf, najczęstsza postać,o łagodnym przebiegu, objawia się krwawieniami z nosa, skłonnościami do siniaczenia , obfitymi miesiączkami, częściej dotyczy kobiet
•typ 2: z podtypami 2A, 2B, 2M, 2N: anomalie struktury i funkcji cz.vWf: krwawienia nasilone szczególnie po usunięciu zębów i po operacjach (np. zmniejszone powinowactwo do płytek, brak lub zmniejszenie zdolności wiązania czynnika VIII- typ 2N- wtórny niedobór VIII: 5-30% normy [przy prawidłowej zawartości vWf:Ag)
•Typ 3: ciężki ilościowy niedobór vWf, wtórny niedobór czynnika VIII (2-10% normy); wylewy do mięsni i stawów- samoistne lub po urazach (rzadko prowadzi do zwyrodnień stawów)
•typ 1 i 2 dziedziczenie autosomalne dominujące, typ 3 autosomalne recesywne
•W Polsce zarejestrowanych 670 chorych, 539 z typem 1, 24 - typ 2, 107 - typ 3
•kobiet z typem 1 - 305, typem 2 - 8 , typem 3 - 53
•stopień niedorejestrowania choroby von Willebranda w Polsce jest bardzo duży
Diagnostyka laboratoryjna
•Testy przesiewowe:
•przedłużony czas krwawienia (może być prawidłowy)
•przedłużony aPTT (może być prawidłowy)
• B: rozpoznawanie typu choroby:•antygen vWf
•aktywność czynnika vWf: kofaktora rystocetyny (R:Cof)
•wiązanie z kolagenem
•aktywność prokoagulacyjna czynnika VIII( VIII:C)
•C: Rozpoznanie podtypu choroby
•aglutynacja płytek krwi pod wpływem rystocetyny
•analiza multimerów ( elektroforeza na żelu agarozy)
•wiązanie czynnika VIII do vWf.
•Zawartość vWf w płytkach
Różnicowanie
•Rzekoma choroba vWf., określana też mianem płytkowego typu choroby vWf. Jest wrodzoną trombocytopatią w której występuje defekt receptora płytkowego kompleksu GPIb-IX-V - podobna do typu 2B
•nabyty zespół von Willebranda: występuje rzadko, podłożem autoprzeciwciała anty-vWf, adsorbcja vWf na kom. nowotworowych, proteolityczna degradacja. Spotykany jest w przebiegu zespołów mielo- i limfoproliferacyjnych, toczniu rumieniowatym układowym, nowotworach złośliwych, niedoczynności tarczycy
Leczenie choroby von Willebranda
•Celem leczenia jest korekta podwójnego defektu hemostazy: upośledzonej adhezji płytek krwi i upośledzonego procesu krzepnięcia krwi
•w zależności od typu choroby stosuje się: dezmopresynę DDAVP- stymuluje uwalnianie ze śródbłonka vWf oraz czynnika VIII z komórek śródbłonka sinusoidów wątroby (lek ma działanie antydiuretyczne- zaleca się w czasie jego podawanie ograniczenie przyjmowania płynów - jest skuteczny w typie 1, 2A, 2N, jest przeciwwskazany w typie 2B choroby vWf- bo obniża liczbę płytek krwi
•Terapia substytucyjna: koncentraty czynnika VIII zawierające vWf - stosowane w typie 3, 2A, 2b, i 2M, czasami w typie 1
•badania wykazały, że co 5-8 kobieta z nadmiernymi krwawieniami miesiączkowymi, bez patologii morfotycznej macicy ma wrodzoną skazę krwotoczną i jest nią najczęściej choroba von Willebranda
•w okresie ciąży u kobiet zdrowych, ale również u nosicielek hemofilii i pacjentek z chorobą vWf znacząco zwiększa się zawartość cz. VIII i vWf, w III trymestrze ustają krwawienia z nosa , nie pojawiają się siniaki, zwykle u tych pacjentek w czasie porodu nie ma potrzeby włączenia leczenia zwiększającego krzepnięcie ( 7-10 dni po porodzie wartości VIII i vWf wracają do stanu pierwotnego). U ciężarnych z 3 typem choroby vWf nie zwiększa się zawartość VIII i vWf - konieczność leczenia substytucyjnego
Niedobór czynnika VII- hipokonwertynemia
•Częstość występowania: 1:500.000, dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny
•objawy kliniczne: krwawienia z nosa, skłonność do siniaczenia, obfite miesiączki,
•badania laboratoryjne : wydłużenie czasu protrombinowego, przy prawidłowym czasie aPTT, niedobór czynnika VII (testy: osocza niedoborowe, substraty chromogenne
•leczenie: przetacza się osocze mrożone lub koncentraty czynnika VII, ze względu na krótki okres półtrwania cz.VII(4-6 godz. stosuje się kilkakrotne przetoczenia w ciągu doby)
Nabyte osoczowe skazy krwotoczne
•Mają najczęściej charakter złożony związany z niedoborem wielu czynników, a czasami są skojarzone z zaburzeniami płytkowymi i naczyniowymi
Przyczyny:
•Zaburzona synteza czynników krzepnięcia: choroby wątroby, niedobór witaminy K
•wzmożone zużycie lub niszczenie czynników krzepnięcia: zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania
•unieczynnienie czynników krzepnięcia przez antykoagulanty
Objawy kliniczne
•Na ogół skaza krwotoczna na tle nabytvch zaburzeń krzepnięcia ma łagodniejszy przebieg. Wyjątkiem są gwałtowne krwotoki w powikłaniach położniczych i chirurgicznych wywołanych zespołem śródnaczyniowego wykrzepiania czy przedawkowaniem stosowanych w leczeniu zakrzepic antykoagulantów


Post został pochwalony 0 razy
Powrót do góry
Zobacz profil autora
Motyl
VIP
VIP



Dołączył: 06 Sty 2007
Posty: 25
Przeczytał: 0 tematów

Ostrzeżeń: 0/5

PostWysłany: Sob 17:46, 06 Sty 2007    Temat postu:

DIC
ROZSIANE WYKRZEPIANIE ŚRÓDNACZYNIOWE
ETIOLOGIA:
lzakażenialpowikłania ciąży i porodu lciężkie urazy lwstrząs
lnowotwory
lreakcja antygen – przeciwciało loperacje z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego lchoroby wątroby
CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE POWSTAWANIU DIC :
lciąża
lnaświetlanie promieniami jonizującymi
lkortykosteroidy

czynniki wywołujące
monocyty
makrofagi

mediatory r. zapalnej
(IL – 1, TNF)
upośledzenie fibrynolizy aktywacja hemostazy
uszkodzenie śródbłonka przez granulocyty ­ aktywnej trombiny ekspresja czynnika tkankowego powstawanie mnogich skrzeplin i agregatów
płytkowych w świetle naczyń włosowatych zużycie płytek i cz. krzepnięcia wtórna aktywacja fibrynolizy niedokrwienie tkanek (niekiedy martwica) skaza krwotoczna
(koagulopatia ze zużycia) OBJAWY DIC : lskaza krwotoczna:
lzmiany zakrzepowe i niewydolność narządówl wstrząs i ciężki stan ogólny lniedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna
BADANIA DODATKOWE lPLT -¯
lczas protrombinowy -najczęściej wydłuźony
lczas kaolinowo – kefalinowy-na ogół wydłużony
lstężenie fibrynogenu -na ogół ¯ zwłaszcza w post. ostrych
lstężenie D – dimerów - ­ jest to najistotniejszy wskaźnik w monitorowaniu DIC
lstęzenie antytrombiny III -­
lczas trombinowy -wydłużony, często znacznie Badania w rozpoznaniu:
(wg. przydatności)lD – dimeryl AT III
lfibrynopeptyd Alfibrynopeptyd A
lcz. płytkowy IV
lPLT
ltesty parakoagulacyjne
lczas trombinowy
lfibrynogen
LECZENIE: lLECZENIE PRZYCZYNOWE : · leczenie procesu który wyzwolił DIC ma znaczenie podstawowe
lZAHAMOWANIE WYKRZEPIANIA :
· heparyna · leczenie substytucyjne: (masa płytkowa, masa czerwonokrwinkowa, osocze świeżomrożone, koncentrat AT III )
lHAMOWANIE FIBRYNOLIZY
ROKOWANIE:
lw wielu przypadkach zespoł DIC stanowi bezpośrednią przyczynę zgonu


Post został pochwalony 0 razy
Powrót do góry
Zobacz profil autora
Wyświetl posty z ostatnich:   
To forum jest zablokowane, nie możesz pisać dodawać ani zmieniać na nim czegokolwiek   Ten temat jest zablokowany bez możliwości zmiany postów lub pisania odpowiedzi    Forum Fizjoterapia Bydgoszcz CM Strona Główna -> notatki Wszystkie czasy w strefie EET (Europa)
Strona 1 z 1

 
Skocz do:  
Możesz pisać nowe tematy
Możesz odpowiadać w tematach
Nie możesz zmieniać swoich postów
Nie możesz usuwać swoich postów
Nie możesz głosować w ankietach


fora.pl - załóż własne forum dyskusyjne za darmo
Powered by phpBB © 2001, 2002 phpBB Group, Theme by GhostNr1